文/金冬雁 香港大学医学院教授，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
饶毅教授在“饶议科学”公号上以匿名专家的名义对我就奥密克戎致病性、变异规律、重症死亡率、奥密克戎在英美造成的死亡数、新冠疫苗及口服抗病毒药物的效果、长新冠及新冠病毒核酸检测造成传染的原因等问题所发表的观点提出商榷我对此作出回应。其要点如下：1. 饶认为奥密克戎99.5%以上为无症状感染与轻症而且为自限性、自愈性疾病的结论太过武断，奥米克戎可能向致病性更强的方向变异。我认为奥密克戎99.5%为无症状感染与轻症是来自官方的统计数据，新冠轻症确为自限性、自愈性疾病。奥密克戎的变异正趋于稳定，向致病性更强变异是极小概率事件。2. 饶认为奥密克戎在美国引起的总死亡数超过德尔塔，美国新冠死亡主要不是80岁以上未打疫苗者而是65岁以上人士。我认为有数据表明奥密克戎在美国引起的总死亡数没有超过德尔塔，美国新冠死亡主要是65岁以上不打疫苗者。3. 饶认为新冠疫苗不能防止感染，口服抗新冠药物不是神药。我认为香港疫情海啸期的数据表明打齐三针疫苗虽然不能防止感染，但仍能显著减少感染。口服抗新冠药物确实不是神药，但有证据表明65岁感染者口服Paxlovid可减少81%的死亡。奥密克戎感染和流感有没有区别？奥密克戎感染有没有后遗症？1. 饶：在动物模型中，BA.4/BA.5也显示出比BA.2强的致病性（论文见https://doi.org/10.1016/j.cell.2022.09.018）。最近出现的XBC等德尔塔/奥密克戎重组毒株，就很可能兼具免疫逃逸能力和较强的致病性。金冬雁：本题主要是关于新冠病毒奥密克戎的亚变种致病性在人体中有没有增强。我的结论很简单，就是没有。我们讲的致病性是指在人体而不是在动物模型中的致病性。动物模型是用来模拟人体的，如果动物模型的情况与人体不符，就只能作为参考。部分日本学者也曾用类似模型得出奥密克戎比德尔塔致病性高，却与真实世界的人类感染相反。在真实世界中的人类感染中，从无证据表明BA.4/5致病性比BA.2强，也没有证据表明XBC等德尔塔与奥密克戎兼具较强的免疫逃逸能力与较强的致病性。
2. 饶：奥密克戎感染和流感的症状虽有部分重叠，但也存在显著的不同，特别是流感并未观察到大规模的后遗症。华盛顿大学Ziyad Al-Aly的大队列研究发现了新冠感染对多种疾病风险和全因死亡风险的提高。耶鲁大学岩崎明子和斯坦福大学Michelle Monje团队的研究指出轻症感染也可能造成神经系统损伤。奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%以上更是过于乐观，包括香港的大规模队列在内的多项真实世界研究表明，即使三针CoronaVac或BNT162b2（mRNA) 疫苗接种防止重症和死亡的有效率也只能达到97-98%。金冬雁：本题主要是关于奥密克戎的无症状感染及轻症所占比例。奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%以上是根据香港、台湾、新加坡等地真实世界的统计数据得出的。真实世界人体数据中，感染奥密克戎从未观察到大规模的后遗症。
1918年世界大流感后也有观察到类似长新冠的情况（如doi: 10.12659/MSM.931447）。美国学者比较真实世界中德尔塔与奥密克戎对超额全因死亡的影响（doi:10.1001/jama.2022.21795），得出结论是奥密克戎流行期间多个国家及美国疫苗接种率高的州超额全因死亡比新冠死亡更低，他们分析认为是非新冠死亡降低所致。轻症也可能造成神经系统损伤主要结论都来自动物模型，病毒也没有用奥密克戎毒株，该研究的任何结论不能推翻与奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%的基本事实。与奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%是实际统计数字。三针疫苗对重症和死亡的保护率为97.9%是另一个不同的概念，不应混为一谈。一种疫苗对重症和死亡的保护率是50%，不是说感染的人50%都会重症和死亡。3. 饶：奥密克戎引起肺炎的概率确实较低，但仍有相当比例的报道。金冬雁：本题主要是新冠病毒肺炎的名称还应不应该有肺炎二字。流感病毒、鼻病毒与社区获得性人类冠状病毒也会在极少数感染者中引起肺炎，但我们不把他们称为肺炎病毒。新冠肺炎的定名应与时俱进，也应考虑与世界卫生组织的标准命名接轨。
4. 饶：不考虑年龄、基础疾病、疫苗接种情况就给出一个99.6%的数字（“新冠病毒病就是一个自限性、自愈性的疾病。现在对于绝大多数人，99.6%以上的人，都是自限性自愈性”）是不负责任的。金冬雁：本题主要是关于奥密克戎感染是否99.5%以上均为自限性、自愈性。99.5%以上的奥密克戎感染者是无症状感染或轻症，这部分人的感染是自限性、自愈性，这是个基本事实。将基本事实告诉民众，是负责任的表现。
5. 饶：可惜金教授本人就曾经发表大量未正确理解新冠疫苗的言论。疫情前期金教授一直认为科兴疫苗效果差，mRNA疫苗效果好，并做大量宣传。但mRNA疫苗的副反应很强，炎症反应较强，老人接受度差。不能排除因为金教授等的言论也间接造成很多香港老年人不想打疫苗。今年，港大一篇Lancet Infect Dis文章系统地对比了mRNA和灭活疫苗的防重症效果，其实两款疫苗差不多。
金冬雁：本题主要是关于疫苗作用及副作用。我至今仍认为我国应尽快批准mRNA疫苗。mRNA疫苗副作用强，但腺病毒载体疫苗副作用更强。因为副作用不批准mRNA疫苗，理据并不充分。在香港真实世界数据公布后，我一直根据事实向公众说明灭活疫苗和mRNA疫苗减少感染和防止重症与死亡的实际效果。我也是在香港和内地推动新冠疫苗接种最积极的学者之一。以香港真实世界数据，不打疫苗的新冠病毒感染死亡率为2.27%，接种mRNA疫苗二、三、四针的感染死亡率为0.06%、0.02%和0.04%，接种灭活疫苗则为0.36%、0.15%和0.14%。数据当然受很多因素影响。但数据会说话，再多的解释都没有意义。6. 饶：直接计算整体“死亡率”或者“病死率”的意义不大，考察疫苗的有效性必须严格考虑队列的年龄、接种时间、基础疾病等因素。如前文所述，三针科兴或者BNT疫苗接种在防止重症或死亡的整体效果可以达到97%以上。金冬雁：本题主要是香港新冠病毒感染死亡与疫苗的关系问题。我同意疫苗的有效性必须考虑年龄和接种时间，但粗感染死亡率的比较也有一定意义。港大研究得出接种三针疫苗对重症和死亡的保护率为97.9%，根据的数据截止今年3月16日，当时疫情仍处于高位。我上面引述的香港特区政府公布的临时数据截止今年11月30日。从时间来说，后面数据说服力应该更强一些。两个数据都有参考价值，也应该进行更深入的分析。不同的年龄组的数据当然也有参考价值。在80岁以上年龄组，一针疫苗也不打感染死亡率14.67%，接种三针灭活疫苗1.89%，接种三针mRNA疫苗0.94%，序贯接种三针疫苗（多数为两针灭活加一针mRNA）为1.24%。
7. 饶：目前的疫苗，无论是灭活疫苗还是mRNA疫苗，都只能有比较好的防重症效果，而不能有效防止感染，如果不引入其他手段，自然也难以防止社会传播的发生止感染或传播。依赖人体内的留存抗体，在免疫结束（疫苗接种或感染康复）后，抗体水平就在持续衰减，同时受到新突变株逃逸的挑战，而产生的免疫记忆细胞需要接触到新的抗原侵入才能起效，往往难以避免感染，因此只能主要起到防止病情发展的作用。金冬雁：本题主要是关于疫苗对减少感染的效果问题。部分同意你的意见，但不同意可以推翻我的论点“最主要还是要看大家的抗体，还是要打疫苗。如果疫苗打得好，这个病毒是传不起来的。”以香港今年二至四月奥密克戎疫情海啸期的数据看，不打疫苗感染率接近50%，接种三针灭活疫苗约10%，接种三针 mRNA疫苗约5%。当然这个数据会受接种时间及感染报告率影响，但仍有重要参考价值。接种三针疫苗在真实世界确有减少感染的效果，接种三针疫苗对于减少超级传播确有重要意义。如果认为接种三针疫苗对减少感染完全无效，请拿出证据。
8. 饶：越测越多的原因是多种多样的，不能都归因为检测过程中的交叉感染。核酸检测操作本身的不规范也是导致假阴性比例高的重要原因。疫情以来，即使是Omicron流行的大部分时候，事实也证明，恰当、快速的封控措施配合大规模核酸检测可以实现区域内的疫情控制。金冬雁：本题主要是关于全员核酸检测为何会出现越测越多的现象。部分同意你的意见，但不同意可以否定我的论点。封控和大规模核酸检测必须考虑必要性、有效性、成本效益，以及对社会经济和民众生活的影响。9. 饶：评价传染病造成的影响不能只盯着看死亡率，因为老年人免疫力低下，所以大部分传染病影响老年人，造成了大量老年人死亡，给人一种印象是老年人死亡对于整个社会经济的影响很小或者几乎没有，所以没有必要为了减小老年人死亡率而大费周章地推行“清零”。但其实除了死亡率，仍应该关注的是各个年龄段的预期寿命有没有受到影响，有没有因为感染新冠造成预期寿命缩短，这就无法忽略新冠后遗症的影响，有研究表明，各个年龄段的人都有患新冠后遗症的风险。另外，如果要科学的将新冠跟季节性流感对比死亡率，请提供科学的参考数据。目前无论是中国自身的流感/新冠死亡率和感染率数据，还是加拿大等西方国家的流感/新冠统计数据都不支持新冠死亡率小于流感，相反，新冠的危害，哪怕是奥密克戎时代，也远远高于流感。金冬雁：本题主要是关于疫苗在80岁以上老人组对死亡的保护效果问题。你的评论与我原来的论述完全无关，恕不回应。有关奥密克戎死亡率及与流感的比较参见本人旧文（https://i.ifeng.com/c/8LKny1SRbx5）。10. 饶：香港因为新冠而死亡的人在80岁以上占75%，没打疫苗的占死亡人数的70%。美国的数据是：因为新冠而死的人数约110万，其中65岁以上的79万，占新冠死亡人数的75%，而65岁以上的人占美国人口的16%。因为新冠而死亡的并非仅仅是80岁以上没有接种疫苗的人。金冬雁：本题主要是新冠死亡是否主要是不打疫苗的老人。同意你指出的事实。香港跟美国的情况确实有不同，美国在60-69、70-79两个年龄段死的跟80岁以上年龄组差不多，比香港多得多。同意你指出美国死最多的是65岁以上老人。但美国65岁以上新冠死亡大多数还是不打疫苗。引以下数据说明。红色曲线显示的是不打疫苗者的死亡率，其他三条是打齐疫苗及外加一到两针加强针人士的死亡率。
▎出处：https://ourworldindata.org/grapher/united-states-rates-of-covid-19-deaths-by-vaccination-status?country=~65%2B11. 饶：检测率下降当然会导致感染人数统计数字的降低，但这不能代表病毒受到了控制，抗原检测的误差和瞒报现象是难以避免的。感染案例曲线上的断崖式下降是很不合现实的，实际上，统计的死亡人数直到3月16日才达到顶峰。金冬雁：本题主要是关于香港今年2至4月疫情走势的问题。你的商榷与我讲的事实陈述关系不大。我讲的是2月26日起有效繁殖率的降低，以及3月5日确诊数到达顶峰。我引用的是港大公卫学院及香港特区政府公布的数据。死亡有所滞后，到3月16日达顶峰，并不能否定我的事实陈述。香港年初的疫情出现在2月9日与4月9日之间。特区政府在中央支持下取得稳控新冠疫情的成就，这是不可否认的事实。12. 饶：美国并非仅仅是80岁以上没有接种疫苗的人。而香港的资料也是公开的，如以下表格所示：死亡者80岁以上占75%，没打疫苗的占70%。所以，金教授断言“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡，是完全可以避免的”，也是言过其实。显然有一些打了疫苗的人也去世，虽然疫苗降低了死亡率。
金冬雁：本题主要是关于新冠死亡是否主要是不打疫苗的老人。前面已经回应。简而言之，美国死最多的是65岁以上不打疫苗的老人。我说“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡，是完全可以避免的”，并没有言过其实。如果要说得再准确一些，应该是“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡，绝大多数是完全可以避免的”。用“显然有一些打了疫苗的人也去世”反驳我，应该是以偏概全吧。
13. 饶：不能只考虑死亡率，还要看新冠流行对不同年龄段预期寿命的影响。并且新加坡经济高度发达，医疗资源更加充足，人口流动性强，统计口径也有所不同，其死亡人数不一定适合与香港直接比较，更适合将日本、韩国等一般发达国家与香港的情况相比。金冬雁：本题主要是新加坡与香港的新冠死亡率的可比性问题。将新加坡与香港比较没有什么不恰当的地方，当然应该将其他因素考虑进去一同分析。美国学者将日本和韩国奥密克戎造成的死亡率及全因死亡率进行过比较，我以前提过，以下再将结果罗列一次。表1. 美英等国德尔塔与奥密克戎死亡率及全因超额死亡率比较
▎出处：JAMA doi:10.1001/jama.2022.21795；2022年11月18日在线发表以上数据清楚说明，日本和韩国在奥密克戎流行期的新冠死亡率非常低。
14. 饶：考虑到小分子药物还存在复阳风险，不宜过于神化其效果。目前的小分子药物还不是神药，有很大的改进空间。金冬雁：本题主要是小分子抗病毒药保护新冠死亡的效果问题。基本同意你关于不宜神化小分子抗新冠药物的效果及此类药物仍有很大改进空间的评论。但小分子药物造成的复阳并没有逆转疾病进程，可以通过加长用药周期等方法解决。以色列的研究表明（doi：10.1056/NEJMoa2204919），在65岁以上年龄组使用Paxlovid，降低81%的死亡。
15. 饶：奥密克戎的感染人数远远超过德尔塔，即使死亡率远低于德尔塔，总的死亡人数超过德尔塔也不困难，这都是公开数据可以证明的事实。金冬雁：本题主要是关于奥密克戎在美国造成的死亡是否比德尔塔多的问题。请不要想当然，对此我已另有专文回应某些人提出的数据（https://i.ifeng.com/c/8LKny1SRbx5）。以上表1同样也说明，奥密克戎在美英造成的死亡低于德尔塔。
16. 饶：传染性支气管炎病毒(IBV)就进化出了众多血清型，有的血清型就向强致病能力方向进化。金冬雁：本题主要是关于冠状病毒在人与人间传播毒性会否急剧增加的问题。IBV是个禽病毒，以此不能反驳我关于人类病毒的立论。IBV是否因错误使用疫苗而影响其进化及致病性值得研究，我对此不够熟悉，希望动物病毒专家发表意见。17. 饶：病毒的进化本身就存在一定的随机性，只要不影响传播，病毒并不吝于增强其致病性。流感病毒在人群中长期以来传播的过程中，也时不时出现高致病性流感的较大规模流行，例如2009年的H1N1流感等，屡见不鲜。金冬雁：本题主要是关于病毒进化会不会越来越凶恶的问题。2009年的H1N1流感世界大流行毒株致病性非常弱，是不争的事实。参看本人在医学界发表的另一篇回应文章（https://www.yxj.org.cn/detailPage?articleId=343458）。
18. 饶：且不说死亡数字是否准确，如果一种疾病占据了1/5的全因死亡，已经不可能忽视，久而久之必将对预期寿命产生显著影响。事实上据报道，美国的预期寿命已经出现了历史性的下降，在疫情的两年间下降了2.7年，回到了1944年的水平。金冬雁：本题主要是关于新冠病毒对全因死亡率的影响问题。部分同意你的观点，新冠病毒流行在英美及其他国家对全因死亡的影响值得深入研究。但如表1所示，奥密克戎对全因死亡的影响在有些国家还出现负数，应该理性对待和分析。